Grave: Niños obesos, y anémicos

BUENOS AIRES (Revista Obesidad). Introducción El hierro es un nutriente esencial para los seres humanos. Los disturbios del metabolismo del hierro, en particular la deficiencia del mismo, siguen estando aún hoy en día subdiagnosticados y no siempre adecuadamente tratados. La carencia de hierro es la deficiencia nutricional más frecuente en niños. La OMS estima que la anemia ferropénica afecta entre 500 y 2000 millones de personas en el mundo alcanzando en algunos países en vías de desarrollo una prevalencia del 30 al 50% entre los niños pre-escolares. En la Argentina se ha estimado que el 46% de los niños de entre 5 meses y 2 años de edad procedentes del Gran Buenos Aires tiene anemia; este valor oscila entre el 55% en Misiones y el 22% en sitios como Córdoba, Mendoza y San Luis. Por otra parte la obesidad infantil ha aumentado considerablemente su incidencia en las últimas décadas y la interrelación entre obesidad y pobreza ha sido demostrada fehacientemente. En los últimos tiempos la asociación entre obesidad infanto-juvenil y anemia ha comenzado a despertar cierta inquietud, no solo debido a su elevada prevalencia sino además por sus consecuencias sobre el crecimiento y desarrollo. En un estudio, realizado recientemente por el Centro de Estudios sobre Nutrición Infantil (CESNI), se analizaron las dietas de bebés y niños de 6 meses a 3 años en base a los datos de cinco estudios locales realizados en diferentes puntos del país. Se observó que 78% ingería más calorías de las requeridas y que una quinta parte tenía ingestas de calcio, zinc, vitamina C y A inferiores a su RDA, llegando al 50% en el caso del hierro. Se constató anemia entre un 25 a 40% y déficit de crecimiento en un 4,4% que ascendía al 10% en los sectores más pobres. Consecuencias del déficit de hierro sobre el desarrollo psicomotor Los requerimientos de hierro y la captación de hierro por parte del cerebro están en su mayor punto durante los períodos de crecimiento rápido; la carencia de hierro perinatal altera la mielinización de los tejidos nerviosos. La deficiencia de hierro en la infancia y la niñez, ya sea latente o manifiesta, se asocia con un número de manifestaciones no hematológicas que incluyen: retardo en el desarrollo mental y déficit cognitivos y psicomotores que pueden legar a ser irreversibles; existiendo una amplia literatura que da cuenta de ello. En un ensayo realizado en lactantes y niños de primera infancia la suplementación de hierro previno o corrigió las alteraciones en el desarrollo psicomotor. En otro estudio realizado en niños de alto riesgo se les asignó de manera aleatoria fórmula con o sin hierro, la incidencia dedeficiencia de hierro fue significativamente mayor en los que recibieron fórmula no fortificada siendo el desarrollo psicomotor menor en dicho grupo. A pesar que algunos estudios sugieren que el déficit del desarrollo psicomotor en niños con deficiencia de hierro leve parecería recuperarse con la corrección de la misma, otros estudios muestran que en niños con anemia ferropénica moderada a severa no se recuperaría completamente aún con la corrección de la deficiencia de hierro. La deficiencia de hierro en la infancia también se asocia con cambios duraderos en la transmisión a través del sistema auditivo y visual, sugiriendo alteraciones en la mielinización. En un estudio realizado en niños que habían sido tratados por deficiencia de hierro en la infancia se observó que las respuestas cerebrales auditivas y potenciales evocados visuales, tuvieron latencias mayores en los niños previamente anémicos, comparados con los controles, sugiriendo una presencia continua de una sutil disfunción auditiva o visual. Los datos del NHANES III se compararon con los puntajes de pruebas estandarizadas de 5398 chicos de entre 6 y 16 años, los que presentaban deficiencia de hierro (con o sin anemia) comparados con aquellos con status de hierro normal, tuvieron valores más bajos en los puntajes de matemáticas. En un estudio llevado a cabo en 81 adolescentes mujeres con deficiencia de hierro no anémica (ferritina Obesidad y anemia Existen varias hipótesis en cuanto a la causa de la anemia ferropénica vinculada a la obesidad en niños y adolescentes, una estaría relacionada a la pobre calidad de la alimentación y al aumento de los requerimientos de hierro en proporción a la masa corporal, otra de las explicaciones posibles sería que los niños comen más cantidad buscando compensar la pobreza nutricional de los alimentos que ingieren, y esto se reflejaría más dramáticamente a medida que disminuye el nivel socioeconómico, el sobrepeso infantil y la deficiencia de hierro en los niveles socioeconómicos más altos estaría más relacionado al mayor consumo de snacks grasos, bebidas gaseosas y golosinas y menor consumo de frutas, verduras y carnes. La deficiencia de hierro afecta la actividad física ya que la actividad enzimática mitocondrial de la cadena respiratoria necesita hierro y esto se evidencia aun en la deficiencia de hierro no anémica, también se ve afectado el aporte de
oxígeno a los músculos por parte de la hemoglobina de los glóbulos rojos; los niños anémicos tienen menor actividad física espontánea que sus pares no anémicos lo que también los predispondría a mayor aumento de peso. El sobrepeso no compensaría la falta de zinc, calcio y hierro teniendo consecuencias sobre el crecimiento y desarrollo psicomotor ya que existe una íntima relación entre la anemia ferropénica y la carencia de zinc: si falta hierro, falta zinc, vinculado estrechamente al crecimiento. El déficit de talla producido en los primeros años de vida no se compensa posteriormente y paradójicamente el déficit de crecimiento en estatura determina un crecimiento menor al genéticamente determinado predisponiendo a mayor obesidad en la vida adulta. En forma simultánea con la tendencia al sobrepeso se produciría una carencia de nutrientes imprescindibles para el desarrollo infantil, llevando a la paradoja de un niño gordo y desnutrido con una elevada prevalencia de anemia por falta de hierro y con un perfil de crecimiento más en kilos que en altura. ¿Quiénes están en riesgo de desarrollar anemia por deficiencia de hierro? La leche humana es pobre en hierro, sin embargo, éste es absorbido y utilizado extraordinariamente bien; las razones de ello no son totalmente conocidas. En un estudio realizado en 800 niños de 9 meses de edad, la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro fue del 20% en aquellos que recibieron leche de vaca, 15% en los que recibieron lactancia materna y 0.6% en los que recibieron leche de vaca fórmula con agregado de hierro. A partir del 4to a 6to mes de vida, sobre todo en los niños alimentados con lactancia materna exclusiva, se precisa una fuente adicional de hierro bajo la forma de carnes, cereales fortificados o suplementos de hierro, debido al
mayor riesgo de desarrollar anemia ferropénica. Durante los primeros 5 ó 6 meses el niño tiene suficiente reserva de hierro, sin embargo algunas circunstancias pueden conducir a una anemia por deficiencia de hierro antes de esa edad como ser: prematuridad, administración de EPO, hemorragias perinatales o insuficiente ingesta dietaria. Entre los factores que pueden contribuir a una disminución del hierro dietario se encuentran: introducción temprana de leche de vaca, pérdidas de sangre oculta secundaria a intolerancia a la leche de vaca, medicamentos (AINE) y malabsorción. La leche de vaca entera incrementaría las pérdidas intestinales de sangre, en un estudio realizado en niños de 5 a 6 meses, cambiar a leche de vaca aumentó la proporción del test del guayaco positivo (SOMF) de 3 a 30% durante los primeros 28 días mientras que la proporción se
mantuvo baja (5%) en los que recibieron fórmula. En niños se torna fundamental realizar una anamnesis alimentaria en miras a pesquisar una deficiencia dietaria de hierro evidenciada por: menos de 5 porciones de carnes, granos, vegetales y frutas por semana, más de 750 ml de
leche por día o consumo diario de snacks grasos, golosinas o más de 500 ml de gaseosas. Los niños y adolescentes obesos presentan mayor riesgo de deficiencia de hierro y deberían tener indicación de rastreo de la misma. En un estudio realizado sobre 9698 niños y adolescentes aquellos que tenían sobrepeso tuvieron 2.3 veces más riesgo de tener deficiencia de hierro (odds ratio: 2.3; IC 95%: 1.4-3.9) (7,8). ¿Cuándo sospechar anemia? Entre los síntomas clásicos de la anemia ferropénica se encuentran debilidad, cefalea, irritabilidad, fatiga, somnolencia e intolerancia al ejercicio que se atribuyen principalmente a la anemia; sin embargo muchos niños son asintomáticos, sobre todo en el caso de las anemias crónicas de instalación lenta. La anemia también se asocia a disminución del rendimiento deportivo en parte porque el hierro es un cofactor esencial en las enzimas del metabolismo aeróbico. Aunque el síndrome de Plummer-Vinson o Patterson-Kelly (disfagia, membranas esofágica, glositis atrófica), la clorosis, la presencia de escleróticas azuladas, etc. se observan hoy en día excepcionalmente, algunos pacientes con deficiencia de hierro (con o sin anemia) pueden quejarse de glositis, disminución de la salivación, boca seca o presentar atrofia de las papilas gustativas. La palidez de palmas, lecho subungueal, facie y conjutivas tiene una sensibilidad del 19 al 70% y una especificidad del 70 al 100% con amplias variaciones interobservador y conclusiones ampliamente diferentes acerca del significado clínico de la presencia o ausencia de su hallazgo, por lo cual se la considera poco adecuada como método diagnóstico. Pica, una perversión alimentaria caracterizada por avidez hacia sustancias que no son alimentos: tierra, arcilla, papel, yeso, talco; la pagofagia, una forma de pica, se caracteriza por una avidez por consumir hielo y se la considera bastante específica de la deficiencia de hierro ya que puede estar presente en niños con deficiencia de hierro no anémica y responde rápidamente al tratamiento con hierro, aun antes que se observen cambios en la hemoglobina. Beeturia: cuando hay déficit de hierro la ingesta de remolacha produce la excreción de un pigmento rojo en la orina, esto se debe al aumento de la absorción intestinal y subsiguiente excreción del pigmento rojo betalaína o betanina, un indicador redox que es decolorado por los iones férricos. Prevención de la deficiencia de hierro La prevención primaria, se basa en la educación sanitaria, las medidas o programas nacionales y la fortificación de alimentos. Recomendaciones: > Alentar la lactancia materna durante los primeros 4 a 6 meses: la leche de madre tiene 0.3 a 1mg de hierro por litro pero tiene una biodisponibilidad elevada: 50%, en contrapartida las fórmulas enriquecidas con hierro tienen
12mg/L pero sólo una biodisponibilidad del 5%. > Incorporar cereales fortificados en hierro luego del 4to mes (2 porciones diarias). > Prematuros: comenzar con suplementación de hierro 1- 2 mg/kg (máx 15mg) a más tardar al 2do mes y hasta el año. > Niños con muy bajo peso para la edad gestacional: 3-4 mg/kg (máx 15): a más tardar al 2do mes en lactancia materna exclusiva. > Niños a término: 1mg/kg (máx 15): a partir del 4to mes en lactancia materna exclusiva. > De no existir lactancia materna exclusiva utilizar fórmulas fortificadas con 12 mg de hierro por litro. > A los 6 meses alentar el consumo de alimentos ricos en vitamina C. > Después del 6to mes introducir carnes. > Evitar las fórmulas con bajo contenido en hierro y la leche de vaca hasta el año. > Niños de 1 a 5 años deben consumir menos de 750 ml de leche por día y consumir una adecuada cantidad de alimentos que contengan hierro. El hierro puede administrarse por vía oral utilizando diferentes sales ferrosas (divalentes) como el sulfato, el gluconato, el citrato y el fumarato ferroso o bajo la forma de hierro trivalente como el hierro polimaltosado. Las sales ferrosas deben ser administradas lejos de la comidas y fundamentalmente alejadas de la leche porque el calcio lácteo disminuye la absorción del mismo, esto no sucede con el
hierro del complejo de hierro polimaltosado cuyo mecanismo de absorción es independiente de la presencia de calcio y al no generar radicales libres en el tracto gastrointestinal puede ser ingerido con alimentos no interfiriendo estos
con su absorción. La principal dificultad de la ferroterapia oral es debida a la falta de compliance o adherencia al tratamiento debido a la intolerancia digestiva que se observa con las sales ferrosas como: náuseas, diarrea, dolor abdominal. Entre las ventajas del hierro polimaltosado se encuentran su excelente tolerancia, la ausencia de sabor metálico y no manchar los dientes ya que no posee iones de hierro libres por ser un complejo de hierro trivalente (Fe III) y carbohidrato (polimaltosa) que le confiere además una muy baja toxicidad, a diferencia de la alta potencialidad tóxica de las sales ferrosas. La elección entre los diferentes compuestos de hierro dependerá fundamentalmente de su tolerabilidad gastrointestinal que a su vez determinarán la adherencia al tratamiento
por parte del paciente, hecho de relevancia dado la necesidad de una terapéutica sostenida en el tiempo en miras a reponer las reservas corporales. En un trabajo realizado por Walter en base a una escala hedónica, se observó que la aceptación del hierro polimaltosa por parte de los niños fue significativamente mayor, prefiriendo 86.5 el hierro polimaltosa vs. el 9.5 el sulfato ferroso. La dosis adecuada de hierro elemental para el tratamiento de la anemia ferropénica en los niños es de 3 mg/kg/día. La anemia deberá corregirse aproximadamente en 2 meses pero el tratamiento debe extenderse hasta 6 meses después de normalizada la hemoglobina para reponer adecuadamente los depósitos de hierro; en este sentido y para evitar
el incumplimiento del tratamiento el médico debe ser claro en la indicación terapéutica y en la necesidad de continuar con el tratamiento una vez corregida la anemia hasta conseguir una adecuada cantidad de hierro en los depósitos. Conclusiones Los niños y adolescentes obesos parecerían presentar mayor riesgo de deficiencia de hierro. Dado el aumento de la incidencia de obesidad infanto-juvenil y los conocidos riesgos potenciales de la deficiencia de hierro durante la infancia, sería de relevancia que las indicaciones de rastreo de deficiencia de hierro incluyan a los niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad como grupos de riesgo para anemia ferropénica. ------------ Órgano oficial de comunicación de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obesidad (FLASO) y de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA).