Los jueces se manifiestan en contra de la desregulación de la salud con fallos que impiden abusos de las prepagas con cuotas y prestaciones, al igual que PAMI.
Los jueces vienen fallando en contra de las prepagas y de PAMI por los abusos administrativos contra los afiliados, con cuotas y prestaciones, en el primer caso, y con la cobertura, en el de la obra social de los jubilados.
IG Los jueces vienen desbaratando con fallos en contra de las prepagas ante los abusos que les dejara servida la desregulación de la salud, tanto para aumentar las mensualidades de los afiliados como para aplicar tarifas siderales a adultos mayores por "riesgo de edad" mediante subterfugios administrativos, y otro tanto sucede con las demandas a PAMI.
Los magistrados Alfredo Silverio Gusman, Florencia Nallar y Fernando Alcides Uriarte, de la Sala II de la Cámara Civil y Comercial Federal se le plantaron al hospital Alemán y le hicieron retrotraer el valor de la cuota de una afiliada, ordenando la suspensión de un incremento aplicado únicamente por haber cumplido 60 años.
El fallo desbarata subas unilaterales por cambio de franja etaria, ante la incertidumbre económica que amenaza la continuidad de la cobertura médica y vulnera el derecho constitucional a la salud.
Si bien las empresas de medicina prepaga en Argentina están obligadas por ley a aceptar a afiliados mayores de 60 años, no pueden rechazar la admisión ni por edad ni por enfermedades preexistentes, aunque se le permite cobrarles el triple que a un joven, muchas de ellas ponen trabas cuando evalúan el estado de salud y apelan a la autorización de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) para fijarles cuotas prohibitivas.
También el juez federal subrogante de Dolores, Martín Bava, con intervención del fiscal Juan Pablo Curi, hizo lugar parcialmente a un amparo contra la libre fijación de precios en el sector de la salud privada y declaró la inconstitucionalidad de los artículos 267 y 269 del DNU 70/2023.
La resolución determinó que la eliminación del control estatal sobre las cuotas vulnera los derechos de los usuarios y ordenó a OSDE retrotraer sus incrementos para que no superen el Índice de Precios al Consumidor (IPC) del INDEC.
La causa, caratulada “Lujan, Mauro Alejandro c/ OSDE s/ Amparo”, se originó cuando el afiliado, quien posee cobertura junto a su pareja y su hijo de tres años, recurrió a la Justicia ante la imposibilidad económica de afrontar las facturas con un sueldo de $1.549.980,13.
El juez Bava rechazó el intento de OSDE de archivar el reclamo alegando que el asunto ya era abstracto debido al acuerdo general que la Superintendencia de Servicios de Salud firmó con las prepagas.
La sentencia expuso la desmesura de los aumentos. Mientras el IPC acumulado entre diciembre de 2023 y marzo de 2024 fue del 70,3%, la cuota de OSDE saltó de $34.399,49 a $216.188,88 en ese mismo período, llegando a $357.534,15 en febrero de 2026, lo que representó una suba aproximada del 300%, provocando un "notable desajuste" en los ingresos del demandante.
Para el juez, las prepagas asumen un "compromiso social" que excede lo mercantil y cuestionó que la empresa ligara a los afiliados "solo con una cuestión monetaria beneficiosa para la entidad, en perjuicio de la salud".
De modo que los decretos presidenciales de la desregulación fueron desautorizados por la Justicia y se restituyó la obligación estatal de autorizar y revisar las cuotas.
OSDE junto a Swiss Medical y SanCor Salud admiten afiliados de la Tercera Edad y ofrecen planes a medida y además existen firmas como MPM Salud enfocadas específicamente en la atención de la Tercera Edad.
En cuanto a las obras sociales, en general sólo están aceptando o recibiendo jubilados de la propia actividad.
Es decir, si alguien, por ejemplo, tenía la obra social de choferes de camiones por ser esa su actividad, al jubilarse sólo va a poder elegir entre mantenerla o pasar a PAMI.
Los jueces vienen asimismo fallando a favor de que los afiliados puedan elegir qué médico los atenderá, como sucedió recientemente con OSECAC, y en el caso de los sistemáticos rechazos de PAMI a medicamentos, sobre todo oncológicos o patologías especiales, prescriptos por los especialistas, aduciendo que son más caros que los antiguos tratamientos ordinarios.
En este caso, según fuentes de las asociaciones gremiales, alrededor de un 20% de los profesionales está rechazando reemplazar medicamentos originales por versiones más baratas, de modo que por decisión administrativa se priva al paciente de acceder a los avances en materia de salud.
Los jueces, respaldados por una sentencia de la Corte, vienen dando curso favorable a los amparos que se les presentan frente a tales restricciones, ante lo cual PAMI adoptó como política dilatar la ejecución de la orden judicial, especulando con la urgencia de los tratamientos y con que la mayor parte de los pacientes no dispone de recursos para solventarlos y seguir accionando judicialmente por el reintegro.
La otra maniobra administrativa dilatoria que emplean adentro de PAMI es burocratizar al máximo el trámite inicial, empezando por los requisitos para darle entrada a la documentación en las oficinas del instituto.
Y una vez recibidos, estirar todo lo posible los plazos de respuesta para evitar la resolución que contenga la constancia del rechazo que abre la instancia judicial.
El amparo suele salir en 30 días, pero el cumplimiento por parte de PAMI puede demorar mucho tiempo, algo similar a lo que ocurre con ANSES respecto de los miles de juicios por la deficiente liquidación de los haberes, que únicamente pagan cuando los abogados les embargan las cuentas bancarias.
Antes de recurrir a la Justicia, es fundamental agotar las instancias dentro del propio PAMI.
Si las instancias administrativas no prosperan o la urgencia del caso lo justifica (por riesgo inminente para la salud o la vida del afiliado), el recurso de amparo es la herramienta judicial más utilizada y eficaz.
Qué es un amparo de salud: Es una acción rápida y expedita que busca proteger derechos constitucionales, como el derecho a la salud y a la vida. A diferencia de un juicio ordinario, el amparo se resuelve en plazos mucho más cortos.
Procedimiento en la Provincia de Buenos Aires:
Recopilación de pruebas: Es indispensable contar con un informe médico detallado que acredite la necesidad urgente del medicamento y que su falta pone en riesgo la salud del paciente. También se debe adjuntar toda la documentación del reclamo administrativo (recetas, negativas de PAMI, etc.).
Patrocinio letrado: La presentación de un amparo requiere el patrocinio de un abogado.
Presentación en el fuero federal: Las demandas contra PAMI (un organismo nacional) se presentan en los juzgados federales de su jurisdicción en la Provincia de Buenos Aires.
Medida cautelar: En el amparo, se puede solicitar una medida cautelar. Si el juez la concede, PAMI deberá entregar el medicamento de manera inmediata, incluso antes de que se resuelva la cuestión de fondo. Esto es vital en casos de tratamientos de alta complejidad o urgencia.