Sr. Director:
Se han anunciado modificaciones al régimen de co-pagos de las Obras Sociales. Asimismo, la Medicina Prepaga intenta incrementar los precios a partir de 2007, o bien, instituir regímenes diversos de coparticipación de los pacientes en los costos. Oportunamente, algunos organismos del Estado han manifestado sus reparos. Pero, como bien claro queda, las declaraciones voluntaristas de mejor o peor génesis no son suficientes para evitar el traslado a las cuotas de los crecientes costos de los servicios médicos; lo cual, en rigor, es un tema que afecta a todo el mundo y no a la Argentina en particular.
He de referirme al caso específico de las Prepagas. No en cuanto al nivel de las cuotas, sino con relación a un asunto más complejo e infinitamente más importante, por lo riesgoso, que el mero traslado a precios de los mayores costos. Se trata de las garantías de cumplimiento de la cobertura en el tiempo. Es decir, de la esencia misma del sistema de prepago.
En esta materia, el Estado, especialmente el Poder Legislativo, actúa con ineficacia e incumpliendo sus funciones. La cuestión no es menor porque atañe a casi 3 millones de ciudadanos. Siguen algunas consideraciones para contribuir a la evaluación de la situación:
El sistema de salud se halla constituido por:
1. Instituciones públicas: gratuitas, voluntarias e ilimitadas: hospitales, centros especializados, dispensarios, salas de atención primaria, etc.
2. Obras Sociales y PAMI: onerosas, obligatorias, limitadas a los trabajadores activos o jubilados y grupos primarios, sin límites de adhesión en razón de las características del sujeto. (15.4 millones afiliados + Pami)
3. Prepagas: onerosas, voluntarias, ilimitadas (por sujetos), con límites de adhesión por características (edad, enfermedades preexistentes, cronicidad, etc) (2.8 millones adherentes)
4. Aseguradoras: onerosas, voluntarias, sujetas a las condiciones generales del seguro de vida (0.3 millones pólizas)
Un simple cotejo de las características del sistema permite observar:
* Obras Sociales: El riesgo es ilimitado. La prima de ese riesgo es distribuida "socialmente" en función de los salarios percibidos (aportes mensuales). En el conjunto de la población afiliada, el riesgo no es aleatorio sino acotable. Ello en función de la enorme población involucrada y de la distribución normal (o de otra forma) dentro de ésta. Se asume que las primas (aportes de los afiliados) se adecuan tanto al riego global como al costo de sufragar los gastos de salud.
El Estado las controla vía la Superintendencia de Obras Sociales y, teóricamente, determina el porcentual de aporte obligatorio según cálculos actuariales. Las falencias del cálculo y los desvíos puntuales son cubiertos mediante un Fondo de redistribución de tratamientos complejos (el Fondo, a veces, se utiliza como subsidio). O bien, se acaba instituyendo un régimen de co-pagos como el que acaba de actualizarse.
* Prepagas y Aseguradoras: En ambos casos el riesgo es limitable. No existen grandes diferencias técnico-actuariales entre Aseguradoras y Prepagas. Salvo que, en las aseguradoras la prima es función del riesgo individual (o de un grupo acotado), en tanto que en las prepagas, la cuota (equivalente de la prima) es constante y resulta de una distribución colectiva (escalonada o constante) del riesgo del conjunto.
De allí que ambos sistemas, en función de las características particulares de cada sujeto, deban establecer límites a la adhesión o a la cobertura. Normalmente, no es asegurable un riesgo preexistente o predeterminado porque desvirtuaría la "aleatoriedad" implícita en todo seguro.
Las prepagas (y las aseguradoras), en definitiva, conforman un sistema de acumulación de cuotas que, impuestas (invertidas) a rinde financiero durante la vida del afiliado, deben cubrir el riesgo de salud implícito y contar con suficientes fondos acumulados para cubrir la "totalidad" del riesgo de salud conjunto. Como en todo sistema de seguro (prima versus riesgo) deben verificarse algunas características técnicas mínimas:
1- Aleatoriedad del riesgo: enfermedades no cubiertas, preexistencias, etc. 2- Prima/cuota adecuada al riesgo: cálculo actuarial de cuotas más intereses acumulados vs riesgo máximo. 3- Reservas técnicas: cobertura del pasivo. O SEA EL CRÉDITO EN SALUD DE CADA AFILIADO CONTRA EL SISTEMA. 4- Control del flujo de fondos e inversión en activos de cobertura.
Por estas causas, en especial las dos últimas: EL ESTADO DEBE INTERVENIR EN EL SISTEMA DE PREPAGAS EN TANTO EXISTE FE PÚBLICA COMPROMETIDA EN LA COBERTURA DEL RIESGO ASEGURADO. PERO NO A FIN DE DETERMINAR LA CUOTA O PRIMA (QUE ES UNA CUESTIÓN COMERCIAL) SINO A EFECTOS DE ESTABLECER QUE LAS COBERTURAS ACTUARIAL Y REAL DEL RIESGO SEAN TÉCNICAMENTE ADECUADAS. El Estado no ha satisfecho su rol de contralor del sistema de salud prepago. Sólo ha establecido algunas medidas parciales (Plan Médico Obligatorio, porcentual de cobertura de medicamentos, listado de medicamentos y algunas otras menores). Ha establecido escasos controles de cumplimiento contractual. Ostensiblemente, el ESTADO NO INTERVIENE "ACTIVAMENTE" en la determinación actuarial de las reservas de cobertura, ni en la política de inversión de fondos (que son de administración paraestatal o al menos de depositarios de confianza pública), ni en los casos de transferencias de cartera de afiliados, ni en la previsión de los concursos y quiebras, ni en otras cuestiones técnicas complejas. La actuación del Estado (en todos sus niveles) en materia de Medicina Prepaga es objetable. Por una parte, el Estado no brinda un eficiente sistema público de salud mediante sus instituciones hospitalarias. Tampoco asegura adecuadas coberturas por vía de las Obras sociales obligatorias. Obliga entonces a recurrir al sistema privado de Prepagas. Luego, ese mismo Estado pretende inmiscuirse en el precio del sistema privado, libremente contratado, cuando sólo debería limitarse a controlar los aspectos de seguros propios y característicos de cada sistema prepago. Precisamente, el caso es que EL ESTADO NO CONTROLA ADECUADAMENTE LOS ASPECTOS DEL SEGURO IMPLÍCITO EN TODA MEDICINA PREPAGA. El caso de las Prepagas constituye un verdadero ejemplo de ineficiencia e ineficacia del Estado. No hace ni deja hacer. Y cuando intenta hacer: hace lo indebido y no hace lo necesario… Atentamente, Alberto (Vte. López)
1- Aleatoriedad del riesgo: enfermedades no cubiertas, preexistencias, etc. 2- Prima/cuota adecuada al riesgo: cálculo actuarial de cuotas más intereses acumulados vs riesgo máximo. 3- Reservas técnicas: cobertura del pasivo. O SEA EL CRÉDITO EN SALUD DE CADA AFILIADO CONTRA EL SISTEMA. 4- Control del flujo de fondos e inversión en activos de cobertura.
Por estas causas, en especial las dos últimas: EL ESTADO DEBE INTERVENIR EN EL SISTEMA DE PREPAGAS EN TANTO EXISTE FE PÚBLICA COMPROMETIDA EN LA COBERTURA DEL RIESGO ASEGURADO. PERO NO A FIN DE DETERMINAR LA CUOTA O PRIMA (QUE ES UNA CUESTIÓN COMERCIAL) SINO A EFECTOS DE ESTABLECER QUE LAS COBERTURAS ACTUARIAL Y REAL DEL RIESGO SEAN TÉCNICAMENTE ADECUADAS. El Estado no ha satisfecho su rol de contralor del sistema de salud prepago. Sólo ha establecido algunas medidas parciales (Plan Médico Obligatorio, porcentual de cobertura de medicamentos, listado de medicamentos y algunas otras menores). Ha establecido escasos controles de cumplimiento contractual. Ostensiblemente, el ESTADO NO INTERVIENE "ACTIVAMENTE" en la determinación actuarial de las reservas de cobertura, ni en la política de inversión de fondos (que son de administración paraestatal o al menos de depositarios de confianza pública), ni en los casos de transferencias de cartera de afiliados, ni en la previsión de los concursos y quiebras, ni en otras cuestiones técnicas complejas. La actuación del Estado (en todos sus niveles) en materia de Medicina Prepaga es objetable. Por una parte, el Estado no brinda un eficiente sistema público de salud mediante sus instituciones hospitalarias. Tampoco asegura adecuadas coberturas por vía de las Obras sociales obligatorias. Obliga entonces a recurrir al sistema privado de Prepagas. Luego, ese mismo Estado pretende inmiscuirse en el precio del sistema privado, libremente contratado, cuando sólo debería limitarse a controlar los aspectos de seguros propios y característicos de cada sistema prepago. Precisamente, el caso es que EL ESTADO NO CONTROLA ADECUADAMENTE LOS ASPECTOS DEL SEGURO IMPLÍCITO EN TODA MEDICINA PREPAGA. El caso de las Prepagas constituye un verdadero ejemplo de ineficiencia e ineficacia del Estado. No hace ni deja hacer. Y cuando intenta hacer: hace lo indebido y no hace lo necesario… Atentamente, Alberto (Vte. López)