Detectan en PAMI irregularidades (curros) de ópticas y oftalmólogos

Una auditoría interna en la obra social de los jubilados (PAMI) detectó la existencia de un presunto entramado de maniobras irregulares en prestaciones oftalmológicas y ópticas que se repite en distintas regiones del país. El esquema incluye sobrefacturación, prácticas inexistentes, derivaciones direccionadas y cobros indebidos a jubilados.

La información surge de un informe reciente del mismo organismo, que se suma a investigaciones anteriores ya judicializadas y con sanciones administrativas en curso

Objetivo PAMI

El PAMI había sido objeto recientemente de reclamos por la falta de pago a los prestadores y un paro de 72 horas de los médicos de cabecera, en rechazo a una resolución que elimina la consulta presencial como fuente de ingreso y los incentivos económicos a la formación profesional. El malestar en el organismo generó cortocircuitos en el gabinete entre el ministro de Economía Luis Caputo y Mario Lugones, de Salud. Señala el medio Clarín.

El relevamiento, que adelantó Infobae, se basó en cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, y permitió establecer que no se trata de episodios aislados.

Los mismos patrones se identificaron entre médicos, ópticas y centros oftalmológicos en provincias como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja, además de ciudades como Concordia. En esos puntos se registraron cientos de casos por prestador y una concentración atípica de recetas en determinados profesionales, muy por encima del promedio nacional.

Desde el organismo aseguran que la atención a los jubilados está garantizada y que el objetivo no es recortar prestaciones, sino desarticular los circuitos de fraude.

Con sumarios en curso, causas penales abiertas y nuevas auditorías en marcha, el PAMI avanza sobre uno de los esquemas de irregularidades más extendidos detectados en su historia reciente.

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Modalidades de desvío

La auditoría describe al menos cinco modalidades de desvío.

Sobrefacturación de anteojos:

Recetaban lentes de baja graduación, correspondientes a módulos de menor valor, pero se facturaban módulos de alta graduación, que pueden costar hasta cinco veces más.

Mientras el afiliado recibía un producto básico, PAMI pagaba como si fuera premium. En números, un módulo real ronda los $4.941, pero se registraron facturaciones por unos $27.204.

Prestaciones fantasma:

Consultas, estudios de fondo de ojo o topografías que nunca se realizaron. En algunos prestadores, hasta el 50% de las órdenes carecía de historia clínica. También se observaron maniobras dentro del sistema, como facturar primeras consultas como controles (de mayor valor) y el uso intencional de códigos para inflar montos.

Circuitos cerrados con conflicto de interés.

En estos casos, médicos derivaban sistemáticamente a una única óptica, en varios episodios con vínculos familiares directos, garantizando un beneficio económico cruzado.

Cobro indebido

Se les ofrecían lentes “mejores” fuera de cobertura a precios atractivos y terminaban pagando sumas elevadas por una prestación que debía ser gratuita. Al mismo tiempo, el lente estándar se facturaba a PAMI, lo que permitía cobrar dos veces. La auditoría documentó pagos hasta US$ 1.500 más $353.500 por anteojos cubiertos por el sistema.

Casos concretos

Santiago del Estero

En la provincia del NOA se confirmaron 606 episodios de sobrefacturación, con un perjuicio estimado en $ 10,4 millones en la muestra relevada y el 95% de las recetas derivadas a una misma óptica. Allí se comprobó un vínculo familiar directo entre el médico derivante y el titular del comercio.

Mar del Plata

Detectaron afiliados que pagaron prestaciones cubiertas y decenas de prácticas sin respaldo clínico. En Entre Ríos, un profesional acumuló más de 600 sobrefacturaciones, consultas sin historia clínica y recetas médicamente inconsistentes.

La investigación forma parte de un proceso más amplio iniciado por el PAMI sobre el uso del sistema OME. Auditorías previas expusieron la simulación de consultas, falsificación documental y uso indebido de datos de afiliados.

Actualmente existen al menos seis causas judiciales activas en distintas jurisdicciones federales, con imputaciones por estafa, falsificación de documentos y defraudación contra la administración pública.