Algunos afirman que es una consecuencia de la emergencia provocada por la pandemia 2020 / 2021, otros dicen que ya estaba mal desde antes y remiten al gran debate por el Medicare en días de Barack Obama. Lo cierto es que abundan las quejas contra las aseguradoras de salud en USA, que merecieron una nota del The Wall Street Journal en su portada, con la firma de Josué Chaffin y Julie Wernau. En la Argentina, las empresas de medicina prepaga reemplazan el rol de las aseguradoras de salud en otros países.
WSJ
Dicen que las aseguradoras de salud en USA parecen las prepagas argentas
Según The Wall Street Journal, los proveedores médicos están frustrados: las aseguradoras de salud no pagan la atención de sus pacientes y colapsan el sistema.
13 de diciembre de 2024 - 09:45
Aseguradoras de salud, blanco de todas las quejas en USA (igual que las prepagas argentinas).
El asesinato del CEO de UnitedHealthcare frente a un hotel de Midtown Manhattan (Nueva York) no está provocando solidaridad con UnitedHealthcare sino que abrió la puerta a la exhibición de enojo popular contra una industria a la que muchos estadounidenses culpan de los males del sistema de salud del país: las aseguradoras de salud.
Entre los enojados están los médicos, que cuestionan que cambios en los recientes 20 años (muchos provocados por las aseguradoras de salud, otros no) han degradado su profesión. Los médicos, que antes eran autónomos y muy valorados, son cada vez más empleados de grandes cadenas hospitalarias y se encuentran atrapados entre las aseguradoras y su propia dirección, a causa del dilema quién paga y qué monto los costos de atención hospitalaria.
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En un posteo reciente en X, el Dr. Alan Nguyen, un especialista en columna vertebral de Fort Myers, Florida, señaló que cuando los médicos de las compañías de seguros rechazan una solicitud de resonancia magnética, ahora les pide su nombre y número de identificación del proveedor de atención médica. “Les digo que si no se detecta un cáncer, entonces el paciente sabrá a quién demandar”, escribió Nguyen.
Al The Wall Street Journal (WSJ) le dijo que cree que la situación ha empeorado en los últimos 5 años. Cuando las aseguradoras se niegan a realizar un tratamiento, observó Nguyen, los médicos siguen teniendo que ocuparse de los pacientes y su dolor.
“La atención sanitaria está dirigida por los empresarios”, dijo Mark Davidian, radiólogo de Sacramento, California, muy preocupado por la pérdida de decisión en el cuidado de los pacientes.
Cuando Davidian terminó su formación hace 25 años, las cosas eran diferentes. “Los médicos tenían sus propios consultorios. Ellos tomaban las decisiones”, dijo. Si, por ejemplo, él no estaba satisfecho con el personal o el equipo de un hospital en particular, enviaba a sus pacientes a otro lugar, dijo.
Actualmente, él trabaja para una cadena de hospitales en el norte de California y se siente limitado por las prerrogativas de unos directivos decididos a contener los costes. “Ya no hay nadie que tenga algún tipo de poder que hable por el paciente”, afirma. “El problema es que, en el ámbito sanitario, se supone que debemos preocuparnos”.
Los médicos
Los médicos tratan a diario con aseguradoras, entre ellas UnitedHealthcare, cuyo director ejecutivo, Brian Thompson, fue asesinado por quien lo atacó a la salida de la conferencia anual de inversores de la compañía.
La principal queja de los médicos es la energía, tiempo y gasto que les demanda convencer a las compañías de seguros para que les paguen el tratamiento de sus pacientes. Incluso cuando lo consiguen, las resonancias magnéticas y otros procedimientos vitales pero costosos a menudo requieren días adicionales de llamadas y papeleo, dicen los médicos.
“Está empeorando”, dijo el Dr. Zulfiqar Ahmed, clínico de Augusta, Georgia, que ha ejercido su profesión en USA durante 35 años. “Esto no es solo algo que afecta a UnitedHealthcare, es algo que ocurre en todo el país”.
Los médicos dicen que la compasión por la tragedia del ejecutivo de UnitedHealthcare no cambia sus sentimientos sobre tener que regatear con sus colegas a sueldo de UnitedHealthcare y otras aseguradoras para evaluar los procedimientos propuestos, y muchas veces, rechazarlos. “Contratan a ciertos médicos, se sientan en un escritorio y su único propósito es negar o retrasar”, dijo Ahmed, haciéndose eco de una queja común entre los médicos.
Las aseguradoras
Las aseguradoras de salud afirman que desempeñan un papel valioso al financiar la atención médica que salva las vidas de muchos pacientes.
También afirman que las denegaciones de cobertura limitan la atención innecesaria y los altos costos, lo que permite que el tratamiento sea asequible para todos.
Las aseguradoras también señalan que los médicos, los hospitales y las compañías farmacéuticas son quienes aumentan el gasto en atención médica que ellas están tratando de contener, al tiempo que garantizan que los pacientes reciban la atención que necesitan.
¿Será cierto?
En noviembre, Anthem Blue Cross Blue Shield había informado que no cubriría los reclamos de anestesiología por cirugías en Connecticut, Nueva York y Missouri que se prolongaran más allá de un cierto límite de tiempo.
Este anuncio provocó indignación de los especialistas e incluso de la gobernadora de Nueva York, Kathy Hochul. La decisión cambió 1 día después de que Brian Thompson fuera asesinado.
Un portavoz de Anthem Blue Cross Blue Shield dijo que el cambio de política había sido ampliamente malinterpretado. “Nunca fue y nunca será la política de Anthem Blue Cross Blue Shield no pagar por servicios de anestesia médicamente necesarios”, agregó.
La defensa corporativa la asumió America's Health Insurance Plans: "Las leyes estatales dictan durante cuánto tiempo una aseguradora tiene que pagar a un proveedor y garantizar que se le pague de manera oportuna. Las demoras pueden deberse a que los proveedores no pertenecen a la red o utilizan procesos manuales para presentar reclamos y recibir pagos".
La tasa general de denegaciones de autorizaciones no es pública. Pero hay ejemplos que consiguió WSJ: los muy populares planes Medicare Advantage rechazaron el 7,4% de las 46,2 millones de solicitudes presentadas en nombre de los afiliados en 2022, frente al 5,7% en 2019, según un análisis de datos federales realizado por KFF -organización sin fines de lucro dedicada a las políticas de salud-.
Una auditoría reciente del Inspector General descubrió que el 13% de las denegaciones de autorizaciones previas de los planes Medicare Advantage se referían a beneficios que, de todos modos, deberían haber estado cubiertos por Medicare.
Hay complicaciones adicionales tales como la de Anthony Ekong, un oftalmólogo especializado en el cuidado de la retina en Bangor, Maine. Él recibió un montón de cartas de una empresa llamada Cotiviti, auditora de la aseguradora WellCare, informando que había revisado los pagos que Ekong había recibido por tratar a pacientes ancianos con degeneración macular y edema macular, y que WellCare había pagado de más US$300.000 que Ekong debía devolver.
“Tendríamos que cerrar o declararnos en quiebra”, dijo Ekong.
WellCare le sugirió que compensara la diferencia mediante la facturación a sus pacientes. Pero muchos son ancianos y luchan por sobrevivir. Ante el llamado de WSJ, el grupo Centene, propietario de WellCare dijo que la compañía estaba investigando el asunto más a fondo y esperaba resolverlo en forma amistosa.
Más quejas
Andrew MacLean, director ejecutivo de la Asociación Médica de Maine, dijo que recibe llamadas telefónicas todos los días de médicos que tienen problemas con las aseguradoras de salud que les exigen las llamadas "recuperaciones de facturas" que ya se habían pagado.
MacLean sobre las aseguradoras: “No aplaudimos ni toleramos la violencia, pero la tragedia que ha sucedido es una indicación alarmante de cuán frustrada está la gente con el sistema actual y el desequilibrio de poder”.
Richard Lechner, odontólogo de New Britain, Connecticut, pagó durante años los servicios de 3 empleados administrativos que, según dijo, pasaban la mayor parte del día peleándose con las aseguradoras. Su consultorio no es grande: él y 2 asistentes higienistas.
“Siempre están poniendo trabas para que los profesionales como yo recibamos el pago”, se quejó Lechner. Las solicitudes de documentación adicional o las reclamaciones por falta de documentación estaban “diseñadas específicamente para prolongar, prolongar, prolongar y luego esperar que el odontólogo se rinda”.
En 2023, Lechner se dio por vencido: vendió su consultorio a Dental Associates of Connecticut, una empresa que opera una red de más de 40 consultorios dentales en el estado, y se convirtió en un empleado. El trabajo de reclamo de seguros ahora lo maneja un equipo de especialistas en la oficina central de Dental Associates: "No podía seguir el ritmo de las maniobras de las compañías de seguros. Pensé que me iba a dar un derrame cerebral”, afirmó.
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