Esta última pauta impide que las empresas de medicina prepaga (a las que a las claras les conviene tomar usuarios que no utilicen sus servicios, es decir, sumar a su cartera clientes “sanos”) fijen cualquier monto para admitir a un usuario con una enfermedad preexistente. El Decreto 1993/2011, que reglamentó la ley 26.682, aclara que las situaciones de preexistencia podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo.
Para esta norma, las preexistencias de carácter temporario son aquellas que tienen tratamiento predecible con alta médica en tiempo perentorio, mientras que “las de carácter crónico son aquellas que con el nivel científico actual no se puede determinar una evolución clínica predecible ni tiempo perentorio de alta médica.” Por último, “las de alto costo y baja incidencia son aquellas en que el tratamiento pone en riesgo económico a las partes intervinientes.”
Prepagas: Cómo interfiere la Super Intendencia de Salud en casos de enfermedad preexistente
En estos casos, la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSALUD) autorizará los valores de cuota diferencial para las preexistencias, sean estas temporarias, crónicas y/o de alto costo, así como también la duración del período de pago de la cuota diferencia”. Las empresas de medicina prepaga que pretendan el cobro de ese valor diferencial, deberán presentar el requerimiento a la Superintendencia, no pudiendo fijarla ellas mismas con sus propios criterios de auditoría.
Esto también incluye a las embarazadas, quienes una vez que se enteran que van a traer vida al mundo (en algunos casos), comienzan a buscar una cobertura de salud de calidad para poder tener a sus bebés. Sin embargo, muchas se han dado con la noticia de que no pueden ingresar a la prepaga por este motivo y si las admiten, las asustan con montos exorbitantes para que no se afilien o en su defecto, paguen ese "extra" y así la entidad lucra por debajo de la mesa, a costas de la ignorancia de la gente.
Nuevas pautas para las prepagas y polémicas que dan qué hablar
A fines de noviembre de 2023, la SSSALUD estableció a partir de la Resolución 2400/2023 algunas nuevas pautas en torno a la declaración jurada de salud de una persona, único instrumento sobre el que podrá reputarse que existe una situación de preexistencia. La Reglamentación de la ley 26.682 establece que para que una prepaga pueda dar de baja a un usuario deberá poder acreditar que el cliente no obró de buena fe al completar la declaración jurada.
Probar que una persona “no obró de buena fe” supone muchísimas dificultades para las prepagas, ya que según esta norma, haber omitido consignar una enfermedad al darse de alta, no implicaría necesariamente que hubo mala fe. En este sentido, la citada Resolución 2400/2023 volcó un criterio que sería más favorable para las compañías, ya que determinó que la entidad podrá dar de baja la afiliación, entendiendo que no hubo buena fe, si el usuario “omitió informar una enfermedad o situación preexistente a la afiliación en la declaración jurada” o “sabía de la enfermedad o situación preexistente”. Si bien esta redacción podría echar luz en algún aspecto, no dejará de traer polémicas que, tal como ahora, terminan siendo resueltas en Tribunales.
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