Dolor oncológico crónico: Un problema muy frecuente pero ignorado por el paciente

Los doctores Daniel Campos (Jefe del servicio de Oncología del Hospital Central del San Isidro) y Noemi Rosenfeld (Presidenta de la Asociación Argentina para el estudio del dolor) elaboraron un documento sobre el dolor oncolçógico crónico que a continuación le acercamos.
Un gran número de pacientes con cáncer experimentan dolor crónico. Muchos lo padecen sin quejarse debido a la creencia de que el dolor es sinónimo de cáncer y viceversa. Incluso muchos se olvidan de brindarle a este síntoma la atención debida. Pero los equipos oncológicos más capacitados no olvidan que buscar el control racional del dolor es parte del tratamiento integral de un tumor ¿Cuáles son las opciones que se utilizan en la actualidad?, ¿Qué posibilidades reales tienen los pacientes para mantener bajo control su dolor?
En las últimas dos décadas, la lucha contra el cáncer no ha dejado de registrar permanentes avances: nuevos tratamientos, más opciones y medicamentos más efectivos son, en buena medida, responsables de que hoy "cáncer" haya dejado de ser sinónimo de "mortal". Pero, a pesar de ese progreso, hay una cifra estadística que, lamentablemente, no ha variado con el transcurso de los años: "Un tercio de los pacientes que llegan a la consulta oncológica lo hacen con dolor y las dos terceras partes de las personas que fallecen por cáncer también lo hacen con dolor", resume el doctor Daniel Campos, Jefe del servicio de Oncología del Hospital Central del San Isidro.
"Si bien puede manifestarse con posterioridad, muchas veces el dolor es el síntoma que lleva al diagnóstico oncológico, pues es primera manifestación clínica." Agrega la doctora Noemí Rosenfeld, médica anestesióloga y Presidente de la Asociación Argentina para el Estudio del Dolor (AAED).
"Desde la década del ´80 hasta hoy, hemos logrado modificar, sustancialmente, las pautas terapéuticas, el pronóstico y la evolución de muchos subgrupos de pacientes con cáncer. Sin embargo, las estadísticas del dolor se mantienen constantes, esto habla de un fracaso en nuestra comprensión y en el manejo de pacientes" comenta el doctor Campos.
La prevalencia del dolor crónico  es de entre el 30 y el 50 por ciento en los pacientes con cáncer que están siendo sometidos a tratamiento activo para un tumor sólido y de entre el 70 y el 90 por ciento para personas con enfermedad avanzada.
Los expertos reconocen contar con numerosas alternativas farmacológicas efectivas que, en la mayor parte de los casos, permiten un buen control del dolor oncológico. Entonces ¿qué es lo que ocurre para que tantos pacientes sigan sufriéndolo sin alivio?
"Los oncólogos tenemos una tendencia a centrarnos estrictamente en el manejo de la enfermedad concreta, en sus formas orgánicas y en los múltiples tratamientos posibles, que además, son cada vez más sofisticados. Y es lógico que ocurra esto porque, cada vez más, es una rama que tiende a la hiper-especialización. Pero dicha concentración, a veces, nos lleva a no considerar algunas cuestiones relacionadas, como ocurre con el dolor" concluye Campos.
El dolor crónico es un problema complejo bio-psico-social que es definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor como "una sensación desagradable y una experiencia emocional asociada con daño tisular real o potencial". Su control es prioritario para mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos y para poder lograr un adecuado cumplimiento del tratamiento.
* Cáncer y dolor

"En los pacientes oncológicos el dolor crónico es casi una constante y su etiología puede deberse a enfermedades no malignas preexistentes o concomitantes y también a la enfermedad de base como, por ejemplo, ocurre con la osteoartrosis", comenta la doctora Rosenfeld.
A esta particular situación se le suma otro hecho a considerar: "Hay enfermos que se quejan del dolor oncológico sólo cuando este es realmente severo, pues creen que deben "convivir" con el dolor. Existe un verdadero prejuicio o mito cultural que lo asocia con el cáncer. E incluso se sabe que el temor a dicha asociación puede hacer que la persona oculte el síntoma", advierte Rosenfeld. Sin embargo, a pesar de estas creencias, el dolor crónico es perfectamente manejable.
* Cómo tratarlo
Un problema usual que desafía a la medicina del dolor, especialmente si éste es crónico, es resolver una difícil ecuación que implica lograr un fármaco calmante que ofrezca continuidad, una adecuada concentración a lo largo del tiempo, y que además, interfiera lo menos posible con la vida cotidiana del paciente.
Los tratamientos para el dolor son variados y se van eligiendo de una especie de escalera terapéutica, donde el primer peldaño es un analgésico común, el segundo está dado por la asociación de estos analgésicos comunes con agentes opiáceos, usualmente de la familia de la morfina.
"Hoy, el tratamiento estándar para el dolor crónico es el suministro de morfina de acción prolongada, en forma oral. Sin embargo, los institutos de investigación de diversas partes del mundo vienen desarrollando una amplia variedad de alternativas analgésicas que resultan muy efectivas. E, incluso, ya hay algunas disponibles en Argentina", comenta Campos.
Esta molécula es un producto noble y efectivo, pero tiene un problema importante: tanto la formulación básica como sus derivados suelen desatar fenómenos secundarios no deseados y tener cierta toxicidad. Frente a estos problemas el médico puede cambiar a otro tipo de opiáceos que permitan seguir ofreciendo el mismo nivel de analgesia pero con menos efectos secundarios.
* La opción del parche dérmico
Recientemente la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Medica), la entidad reguladora nacional relacionada con los fármacos, aprobó la indicación de Durogesic® D-Trans® (fentanilo original, del laboratorio Janssen-Cilag), para el tratamiento del dolor crónico que requiera analgesia con opiáceos. Lo indicó para pacientes tolerantes a esta familia de sustancias químicas y marcó que sirve para el manejo de dolor crónico intratable debido a cáncer.
El parche de fentanilo, se aplica sobre la piel, y ofrece mejoras con respecto al tratamiento estándar del dolor. "Cuando lo utilizamos como primera opción de tratamiento, tenemos mejores resultados que si lo incorporamos más adelante en la mezcla de opiáceos. Como primera opción, logramos una efectividad de un poco más del 90 por ciento de lo que nosotros llamamos "éxito terapéutico", que es una manera de resumir una serie de variables que incluyen: disminución en la escala del dolor, satisfacción, comodidad, y demás componentes que tienen que ver con la satisfacción general del paciente al momento de recibir esta terapéutica. Si lo utilizamos en pacientes que ya han comenzado su tratamiento analgésico con otros opioides, esa cifra sigue siendo alta, algo más del 70 por ciento" afirma el doctor Campos.
La absorción del analgésico, por ejemplo, no se ve afectada por alteraciones de tiempo en el tránsito gastrointestinal, ni por el primer paso del metabolismo hepático. Por otra parte, "al aplicarse por vía transdérmica, brinda eficacia, y además reduce la aparición de los efectos colaterales más comunes asociados a la administración oral de un opiáceo, como las náuseas y los vómitos.", agrega Campos
La terapia transdérmica elimina la incomodidad de las inyecciones intramusculares. Minimiza los "picos" y "valles" de la acción analgésica en el metabolismo. Y aumenta la adherencia al tratamiento analgésico debido a que la dosificación es menos frecuente: la acción del parche es de 72 horas.