La obligación es como una habilitación: de no hacerlo, las prepagas y obras sociales no podrán solicitar el reintegro correspondiente que administra el Estado, renuncia que ninguna cobertura parece estar en condiciones de asumir.
Del mismo modo se accionó cuando hace pocos días se conminó a las empresas a inscribirse en el Registro de Agentes del Seguro: de otra manera no podrían seguir recibiendo aportes de la seguridad social.
"En los planes abiertos -explica la resolución- los beneficiarios pueden optar por recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos; mientras que, en los planes cerrados los beneficiarios deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla, quienes resultan ser los habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento".
En la práctica, y según se desprende de lo que la medida busca evitar, hoy ocurre que las prescripciones pueden ser realizadas no sólo por los médicos de cartilla, sino por otros profesionales que no trabajan para la institución. Y el foco de la cuestión está puesto especialmente en los medicamentos de alto costo.
Una de las quejas recurrentes de las prepagas y obras sociales en el último tiempo viene siendo que "cualquier médico" hace una receta y eso, voluntaria o judicialmente, a la corta o a la larga debe ser cubierto.
Esos medicamentos de alto costo, también llamados "catastróficos" -por lo que su cobertura implica para el estado financiero de una prepaga u obra social-, son según los expertos uno de los grandes problemas que ha provocado un fuerte desequilibrio en el sistema de salud en Argentina. De ahí que desde el sector también se esté reclamando la creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Pero mientras tanto, la resolución de la SSS vendría a mitigar un problema que, a partir de la decisión, obviamente dejará ganadores y perdedores. Los primeros ya fueron nombrados. Los segundos son aquellos pacientes y sus familias que se verán limitados de acceder a determinado tratamiento si el profesional médico no lo prescribe. Aunque cabe la salvedad de que en ese caso la judicialización eventualmente podría darse antes y por otro motivo.
La resolución 3934 aclara que la SSS es también parte en este tipo de conflictos de coberturas al establecer "los requisitos y procedimientos para el Sistema Único de Reintegro por Gestión de Enfermedades (SURGE), determinando las condiciones de cobertura y valores a reintegrar por los Agentes del Seguro de Salud". Y que estas medidas "garantizan la sostenibilidad del sistema y el acceso equitativo a tratamientos y medicamentos por parte de los beneficiarios".
La resolución detalla que "cada tipo de plan, tanto abierto como cerrado, cuenta con su propia cartilla de prestadores, la cual define los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, así como las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada agente de salud". Y advierte que "se requiere una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera eficiente y equitativa, evitando desvíos o inconsistencias en las prestaciones".
Luego explicita el elemento clave de la norma:
En los planes cerrados, resulta imprescindible que este organismo cuente con información precisa sobre los médicos que prescriben las prácticas y medicamentos cubiertos por dichos planes, para verificar que dichos profesionales pertenezcan efectivamente a la cartilla del Agente del Seguro de Salud involucrado. Esta verificación es esencial para autorizar el apoyo financiero o reintegro que eventualmente pueda ser requerido, ya sea por vía administrativa o judicial En los planes cerrados, resulta imprescindible que este organismo cuente con información precisa sobre los médicos que prescriben las prácticas y medicamentos cubiertos por dichos planes, para verificar que dichos profesionales pertenezcan efectivamente a la cartilla del Agente del Seguro de Salud involucrado. Esta verificación es esencial para autorizar el apoyo financiero o reintegro que eventualmente pueda ser requerido, ya sea por vía administrativa o judicial
La SSS indica que "es fundamental controlar que, en los planes cerrados, las prácticas y medicamentos indicados a los beneficiarios sean prescriptos exclusivamente por los médicos incluidos en las cartillas del Agente del Seguro de Salud correspondiente, para evitar inconsistencias en la prestación y mitigar riesgos financieros".
Y que "resulta imprescindible implementar medidas que equilibren el derecho de los beneficiarios al acceso a tratamientos y medicamentos, con la necesidad de asegurar la sostenibilidad financiera de las Obras Sociales y las Entidades de Medicina Prepaga, para evitar poner en riesgo la continuidad de la atención sanitaria".
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