La paciente que recibió el transplante de rostro ya ha tenido el valor de mirarse al espejo. Lo hizo a mediodía del lunes, apenas 24 horas después de haberse sometido al 1er. transplante facial parcial de la historia.
La mujer, francesa, de 38 años, reaccionó al desafío con aparente normalidad. Parece ser que, incluso, dijo "gracias" a los doctores entre sollozos.
Ahora puede hablar, comer y beber, esperando que el rostro heredado de una donante cerebralmente muerta se parezca un día al suyo.
No será tan difícil.
Al menos, los doctores Dubernard y Devauchelle, responsables del hito, oficiaron en Lyon (localidad al este de Francia) una multitudinaria rueda de prensa para explicar que los órganos trasplantados -mentón, labios y nariz-, el tejido subcutáneo y el tejido muscular podrán acomodarse progresivamente en las facciones originales de la paciente que ha sido intervenida.
Es más, resulta que la donante, cuyo estado físico "era excelente", en palabras del equipo de especialistas, tenía una pigmentación de piel similar a la de la receptora, de modo que no van a apreciarse, al menos de manera muy aparente, las diferencias entre el tejido antiguo y el que se ha injertado en esta operación.
Jean-Michel Dubernard, artífice del 1er. transplante de una mano en 1998, prefiere hablar de valentía y de solidaridad, para defenderse de las connotaciones éticas y morales que se derivan de una transformación tan abrupta de la identidad.
"Les voy a decir una cosa, señores. Soy un médico que ha recibido a una paciente desesperada. Mi misión era ayudarla y abrir las puertas a un campo de la cirugía que puede colaborar a convertir en felices a muchas personas que actualmente no lo son", señaló Dubernard.
"La cuestión no era meramente estética, sino de funcionalidad. Esta mujer de 38 años no podía masticar, ni apenas hablar. Tampoco se atrevía a mirarse al espejo. ¿Cuál es el problema? Aquí hemos elegido un método excepcional para una situación excepcional", dijo el médico francés sobre la tarima del anfiteatro del hospital Herriot.
La mujer fue atacada con gran ferocidad por un perro que le arrancó parte del mentón, le despojó de los labios y le provocó daños irreparables en la nariz. Sucedió en mayo en la localidad francesa de Valennciens.
7 meses después, la paciente convalece después de haber permanecido 25 horas en el quirófano y de haber reunido los equipos de 3 centros hospitalarios: el de Amiens, donde ahora reposa; el de Lyon, donde trabaja Dubernard; y el Universitario de Bruselas, de donde provienen algunos refuerzos quirúrgicos y logísticos necesarios para un a intervención de tal envergadura.
La proeza ha requerido medio centenar de médicos y enfermeros. Más de la mitad son cirujanos con experiencia en transplantes, pero también hay hematólogos, anestesistas, reanimadores, neurólogos, dermatólogos y psiquiatras.
"Nuestra operación se ha enfrentado a tres grandes problemas", explicó Jean-Michel Dubernard.
"Primero, la dificultad técnica que supone implantar la 'máscara' del donante en el rostro del receptor. Me refiero al trabajo de conectar las venas, las arterias, los circuitos nerviosos, además de implantar la piel, el tejido subcutáneo y los músculos que darán vida a la cara", aclaró.
El segundo problema es de orden vascular. Dicho de otro modo, "conseguir que funcione el riego sanguíneo que constituye la base de la 'alimentación' de la zona operada", de acuerdo con el esfuerzo didáctico de Dubernard.
Y el tercer obstáculo es el miedo al rechazo. Primero habrá que observar ciertas cautelas durante aproximadamente 18 meses para observar cuál es la evolución del tejido injertado.
Incluso cuando se sobrepase esta barrera, no se podrá bajar la guardia, ya que los inmunosupresores que esta mujer tendrá que tomar de por vida para evitar que su organismo rechace su nueva cara mermarán sus defensas, haciéndola más susceptible de padecer enfermedades que para cualquier persona sana no supondrían ningún problema. Además, existe la posibilidad que la zona de la cara trasplantada acabe desarrollando un tumor maligno que haga inviable este implante y haya que retirarlo.
"Ahora bien, hemos extremado las precauciones", matizaba al alimón el sobrio profesor Devauchelle. "Por un lado hemos contrastado la idoneidad del donante con exámenes exhaustivos. Y por otro, hemos incorporado nuevas soluciones científicas para garantizar el proceso de tolerancia".
Una de estas estrategias ha consistido en implantar a la paciente células procedentes de la médula espinal de la donante.
Y la otra, mucho más compleja, radica haberle inyectado células hematopoyéticas mediante una transfusión. Éstas también provenían de la paciente fallecida. Ambos procedimientos se han llevado a cabo con el objetivo de 'familiarizar' los tejidos intercambiados.
"Tendremos que esperar seis meses para advertir como se regeneran los nervios y como funcionan los músculos de la zona trasplantada, pero los síntomas iniciales son óptimos", detalló, custodiado por la directora general de la Agencia de Biomedicina, Carine Camby.
"Ninguna solución tradicional podía devolverla la función de masticar y de hablar. Como tampoco eran válidas las aplicaciones más avanzadas de la cirugía estética, reparadora o maxilofacial. Además las heridas ni siquiera habían cicatrizado y se agravaba la situación de la paciente".
Pero el doctor Laurent Lantieri, cirujano familiarizado con el caso debido a su labor en el Hospital Henri Mondor de París ha criticado que el implante de cara se haya realizado sin haber recurrido previamente a otras alternativas quirúrgicas reconstructivas.
Sin embargo, los cirujanos que han acometido este reto defienden la postura de que la emergencia requería la convocatoria de un complejo tribunal ético francés, cuyo veredicto favorable estaba condicionado a tres cláusulas:
> el compromiso de una intervención con muchas posibilidades de éxito;
> la plena aquiescencia y el completo conocimiento de la receptora, incluidos riesgos físicos y psicológicos; y
> que la operación no supusiera ningún daño a otros órganos vitales de la donante, naturalmente para que pudieran aprovecharse en otras emergencias.
Sin olvidar un gesto de dignidad que pidieron los padres: aceptaron que a su hija se le despojara del triángulo facial, pero exigieron a cambio que la cara le fuera reconstruida artificialmente para no dejarla tan desfigurada.
Los doctores cumplieron su palabra mediante la colocación de una mascarilla de silicona en el rostro de la paciente fallecida. Un detalle escabroso o simbólico que subraya la importancia de las cuestiones éticas de fondo.
Antecedentes
El 25 de septiembre de 1998 Clint Hallam entró en la historia de la Medicina al ser el primer receptor de un trasplante de mano procedente de un cadáver. Una compleja operación de 13 horas permitió que recuperara el miembro que había perdido años antes en un accidente.
Pero apenas 24 meses después de la intervención, clamaba que le reamputaran el injerto, alegando que no podía soportarlo. Actualmente, alrededor de 24 personas viven en el mundo con manos 'prestadas', pero el 'fracaso' de Hallam empañó, en cierta manera, este avance quirúrgico.
Los cirujanos plásticos coinciden en la importancia de seleccionar adecuadamente a los candidatos para garantizar el éxito de estas operaciones innovadoras. Por eso, la elección de la paciente francesa a la que se acaba de trasplantar parte del rostro ha causado cierta sorpresa.
La joven intervenida por el equipo liderado por Jean-Michel Dubernard, el mismo cirujano que trasplantó la mano a Hallam, había perdido nariz, mentón y labios tras ser atacada por unos perros. Aunque se ha sugerido la utilidad de la técnica en traumatismos severos con arrancamiento facial, el perfil de candidatos potenciales consensuado a nivel internacional por los expertos es otro.
"Donde más se plantea la intervención es en grandes quemados faciales", afirma Francisco Gómez Bravo, director de la Unidad de Microcirugía Reconstructiva de la Clínica Ruber de Madrid, y primer profesional español que, en 2004, solicitó al Colegio de Médicos madrileño un dictamen ético sobre el trasplante de cara.
El experto explica porqué las quemaduras panfaciales (que afectan a una gran superficie del rostro) se consideran las más idóneas: "Los pacientes no pueden someterse a reconstrucción con tejidos de zonas circundantes y sufren grandes estigmas debido a la pérdida de estructuras [nariz, orejas o labios]. Por otro lado, el rostro ya tiene la sensibilidad mermada, así que se obvia el problema de con el trasplante ésta no se recobra e, incluso, hay estudios que indican que quizá el movimiento y la mímica se podrían mejorar con el injerto de cadáver y, además, conservan la musculatura facial".
La importancia de la adecuada elección del receptor radica en que el debate sobre el uso de esta cirugía trasciende los aspectos técnicos, aunque éstos ya son de por si muy complejos. "El reto es evitar que el trasplante fracase a nivel vascular, que las arterias y venas no funcionen y se coagule la sangre. Gracias a los avances en microcirugía, este peligro se ha reducido al 2%", explica Gómez Bravo.
El otro desafío técnico es evitar los efectos secundarios de la terapia inmunosupresora, que debe tomarse de por vida para evitar el rechazo del injerto y puede, con el tiempo, causar disfunciones en otros órganos (insuficiencia renal, por ejemplo) o favorecer que el sistema inmune no sea capaz de luchar eficazmente frente a infecciones o tumores. No existen dudas éticas sobre los beneficios de utilizar esta medicación en pacientes que requieren un trasplante para sobrevivir. Pero, ¿está justificado este riesgo en aquellos cuya vida no peligra?
"Debido a esta controversia y al impacto psicológico que esta intervención puede causar, la selección debe ser muy rigurosa y hay que tener muy claro si el paciente va a ser capaz de soportarlo, porque un fracaso de este tipo puede suponer un retroceso en el desarrollo del procedimiento", afirma el cirujano madrileño. Y hace referencia expresa al caso de Hallam. "Evidentemente no había sido bien elegido. No se tomaba la medicación inmunosupresora y, por eso, la nueva mano se vio afectada", añade.
De hecho, aunque varios equipos quirúrgicos en USA, Francia y Reino Unido trabajan desde hace años en el injerto facial y tienen la técnica a punto, apenas se han realizado tres intervenciones en el mundo, debido principalmente a este tipo de discusiones. La primera fue un autotrasplante de cara realizado a una niña de la India, que resulto satisfactorio.
El de esta semana no es, realmente, el primer implante parcial de rostro. Éste fue llevado a cabo recientemente por un equipo chino que trasplantó el cuero cabelludo, las orejas y parte de la mejilla de un cadáver a una enferma con melanoma avanzado (cáncer de piel) de 72 años. Sus autores han recibido numerosas críticas por parte de la comunidad científica. "La receptora tampoco estaba bien seleccionada. Su expectativa vital era limitada y, sobre todo, el tratamiento inmunosupresor podía afectar negativamente a su enfermedad tumoral", relata Gómez Bravo.