Tuberculosis: ABC de un mal que vuelve

1** Historia

La tuberculosis, una enfermedad infecciosa tan antigua como la humanidad, ha constituido y constituye hoy un gran problema debido a su crecida difusión, a la mortalidad que causa y a su carácter socioeconómico propio de una infección de curso crónico.

Entre los años 1907 y 1912 Smith, Rouffer, Fouquet y otros investigadores comprobaron que los huesos de algunas momias egipcias presentaban alteraciones debidas a tuberculosis. Primitivamente se la designó consunción, escrófula o tisis, afección que atacaba tanto al hombre como a los animales. En estos últimos, como enfermedad "perlácea" cuando se observaban lesiones miliares en serosas.

Keppler en 1648 menciona la tuberculosis bovina. En 1689, Morton vincula los tubérculos hallados en pulmones humanos con la tisis. Entre los años 1785 y 1793, médicos franceses e ingleses dieron gran importancia a las granulaciones y a los tubérculos que se transformaban en una masa purulenta hasta constituirse en grandes abscesos pulmonares.

En 1831 se asocia la tuberculosis aparecida en humanos con la tuberculosis de origen bovina. El 24 de marzo de 1882, Robert Koch comunicó a la Sociedad de Fisiología de Berlín que, mediante coloración con derivados de anilina, había descubierto al bacilo que producía la tuberculosis, de material obtenido de lesiones humanas, y también de bovinos y suinos.

En 1902, Vallée y Carre notifican sus investigaciones sobre tuberculosis animal, especialmente bovinos, e introducen la noción de que la tuberculosis pulmonar puede contraerse tanto por vía digestiva como por vía respiratoria.

En 1906 Calmette revela el principio de la oftalmoreacción en el diagnóstico de la tuberculosis, utilizando una tuberculina que contiene las exo y endotoxinas del bacilo, preparada en caldo glicerinado.

Lograr una vacuna protectora de la enfermedad fue tema que interesó a investigadores europeos desde fines del siglo XIX. Así, en 1904, Koch y sus colaboradores prepararon una vacuna que llaman "Tauruman", en base a bacilos humanos desecados, sin resultados satisfactorios. Se practican varios tipos de vacunas atenuadas, elaboradas con diferentes variedades de bacilos. De las múltiples vacunas ensayadas y propuestas, la BCG (Bacilo Calmette-Guerin) fue la más eficaz, protegiendo durante mayor tiempo.

Estudiada desde 1902, se aplicó por primera vez en 1921. Se preparó con bacilos tuberculosos vivos de origen bovino, "cepa leche de Nocard", con pérdida probada de su virulencia después de ser subcultivada en medio biliadoglicerinado durante varios años, conservando sus propiedades antigénicas y comportándose en el organismo como una primoinfección.

La inmunidad que produce no es absoluta pero protege al niño de las más graves consecuencias de la tuberculosis primaria, tales como la meningitis y la tuberculosis miliar. Las normas nacionales de vacunación indican la vacunación en la primera semana de vida, a fin de proteger al recién nacido de las consecuencias de una primoinfección virulenta. La revacunación puede hacerse a los 6-7 años de edad ya que la protección, aunque parcial, se prolonga entre 5 y 10 años. Debe vacunarse a todas aquellas personas tuberculino negativas. En las positivas no tiene objeto. En el recién nacido, el control previo no es necesario. Algunos programas de profilaxis incluyen la vacunación indiscriminada.

Estos progresos sobre tuberculosis se lograron desde fines del siglo XIX y comienzos del siglo XX, época heroica de la microbiología universal, marcando jalones que caracterizaron cada una de las etapas de la lucha antituberculosa.

En el año 1924, el veterinario Andrés Arena fue comisionado por el Gobierno de la Pcia. de Buenos Aires para estudiar la vacuna B.C.G. en Europa, primero en España y después en Francia. Volvió al país en 1925 y elaboró una vacuna B.C.G. por primera vez en América Latina, que se aplicó en 30 niños en la Maternidad de la Escuela de Parteras de La Plata y, posteriormente, se emplean en adultos. Este trabajo se publicó en 1928 y fue leído en la Academia de Medicina de París.

El avance más categórico sobre la enfermedad y su control, se produjo con el advenimiento de los antibióticos y de los quimioterápicos que crean un tratamiento específico eficaz, disminuyendo o anulando la población bacteriana. Estreptomicina (S), kanamicina, cicloserina, etionamida, rifampicina (R), viomicina, isoniazida (H), pirazinamida (Z) y etambutol (E) administrados en dosis adecuadas y por el tiempo necesario, logran evitar recaídas y aseguran la curación. En efecto, el esquema de tratamiento recomendado por la OMS: HRZS o HRZE diarios durante 2 meses seguidos de HR en los siguientes 4 meses, puede asegurar la curación de más del 90% de los casos no tratados previamente, aún de los más graves.

Simultáneamente se comprobó la bondad de nuevas técnicas de laboratorio que aceleran los diagnósticos, logrando un mejor control y tratamiento clínico y quirúrgico prematuro de la enfermedad.

Estas conquistas contribuyeron a lograr un abrupto descenso de las tasas de morbilidad y mortalidad en muchos países. A pesar de los costosos éxitos logrados desde mediados del siglo XX, a partir de la década del 90 y aún hoy, por diversas circunstancias, la morbilidad y aún la mortalidad, se han incrementado de manera significativamente valiosa en muchos países.

En la década del 60, se estimaba una prevalencia de tuberculosis humana de 1.200.000 casos activos para América Latina, con una incidencia anual de 600.000 y una mortalidad de 0.28 por mil. Después de décadas de descenso, a partir de 1991 la incidencia comenzó a aumentar y se mantuvo por décadas hasta 1991, año en que comenzaron a crecer los índices, estimándola como una enfermedad emergente en diversos países del mundo (OMS 1993). En 1997 se notificaron en esta Región 250 000 casos nuevos, sin embargo se estimó que la notificación sólo cubre el 60% de los casos reales. (WHO: Global Tuberculosis Control, WHO Report 1999, World Health Organization, Geneva).

2 ** Historia de la vacunación

La historia de la BCG comienza en 1908 cuando Albert Calmette y Camille Guérin cultivaron una cepa del patógeno M. bovis aislado de una vaca con mastitis tuberculosa. La micobacteria fue cultivada en papa glicerinizada, un medio prevalente en esa época, al que Calmette y Guérin añadieron bilis bovina para asegurar una mejor homogeneización del cultivo. La cepa que creció en ese medio se inyectó con regularidad a animales.

Para su sorpresa, la cepa perdió su virulencia luego del 15º pasaje y ya no provocó lesiones en los conejos, cobayos, y terneros a que se administró. En 1920, después de 232 pasajes realizados cada tres semanas en un período de 13 años (entre 1908 y 1921), las vacas a las que se administró demostraron resistencia a la cepa virulenta. Su eficacia quedó demostrada cuando se realizó un estudio en el que se puso en contacto novillos jóvenes con vacas tuberculosas: los novillos vacunados no contrajeron la enfermedad, mientras que los animales no vacunados si.

En 1920, Calmette y Guérin ya estaban convencidos de que la vacuna BCG no representaba un peligro para los seres humanos luego de aplicar una inyección intravenosa a un voluntario con más de 44.000 bacilos. En 1921, un infante que vivía en un entorno tuberculoso recibió la vacuna BCG. Ese mismo año, se empleó por primera vez la BCG con fines de vacunación en Francia. Desde entonces, se administraron más de 3 mil millones de dosis en todo el mundo.

El 24 de Marzo de 2002 se conmemora el XX día mundial de la TBC (tuberculosis) en reconocimiento a los esfuerzos conjuntos de todas las naciones involucradas en la lucha por eliminar la TBC.

3** Definición y Fisiopatología

La Tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa crónica extrapulmonar y pulmonar, adquirida mediante inhalación en la estructura alveolar del pulmón de núcleos de gotitas secas que contienen el bacilo de la TBC (micobacterium tuberculosis); se caracteriza por períodos de infección temprana (a menudo asintomática), latencia y potencial de recurrencia de la enfermedad posprimaria.

El nombre tuberculosis proviene de la palabra tubérculo. Estos son pequeños tumores duros que se forman cuando el sistema inmune constituye una pared alrededor de la bacteria de la TBC. El micobacterium es una micobacteria de forma bacilar que no forman esporas, son aerobias y se tiñen con dificultad, pero una vez teñidas resisten la decoloración por los ácidos o por el alcohol y son por lo tanto, llamadas bacilos "acidorresistentes". Los bacilos tuberculosos son resistentes a la desecación

4**¿Qué significa tener la infección de la tuberculosis?

Tener la infección de la tuberculosis significa que las bacterias de la tuberculosis están en su cuerpo pero que están estado "inactivo". En la mayoría de los casos, después de que las bacterias de la tuberculosis entran en el cuerpo, las defensas del cuerpo las controlan creando una pared alrededor de ellas, de la misma forma que una costra sobre una cortada en la piel. Las bacterias pueden permanecer vivas dentro de estas paredes en una estado "inactivo" por años. Mientras las bacterias que causan la tuberculosis estén inactivas, ellas no pueden hacerle daño, ni contagiar a otras personas. La persona está infectada, pero no enferma, probablemente ni siquiera sabe que está infectada.

Millones de estadounidenses tienen tuberculosis. Pero en la mayoría de los casos, las bacterias permanecerán siempre inactivas.

Las bacterias inactivas de la tuberculosis no pueden hacerle daño ahora...

5** ¿Qué es a la enfermedad de la tuberculosis?

La tuberculosis es una enfermedad grave causada por bacterias "activas".

Si las defensas del cuerpo están débiles, es posible enfermarse de tuberculosis inmediatamente después de que las bacterias entren en el cuerpo.

También es posible que si las defensas del cuerpo están débiles, las bacterias inactivas se reactiven aun después de muchos años y se produzca la enfermedad. Esto puede ocurrir debido a la edad, a una enfermedad grave, al abuso de drogas o alcohol, o a la infección del VIH.

Cuando las defensas del cuerpo están débiles y las bacterias inactivas de la tuberculosis se reactivan, las bacterias entonces pueden salirse de las paredes, comenzar a multiplicarse y dañar los pulmones u otros órganos.

Los síntomas de la enfermedad varían según el tejido afectado. La tuberculosis extrapulmonar en meninges, vasos sanguíneos, riñones huesos articulaciones, laringe, piel, intestinos, nódulos linfáticos, peritoneo u ojos es mucho menos común que la tuberculosis pulmonar.

La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en los ancianos y en los individuos con enfermedades crónicas o debilitantes. Aunque la reactivación puede ocurrir en cualquiera de las lesiones focales, es más frecuente en la de los lóbulos superiores o del vértice de los lóbulos inferiores de los pulmones, donde se forman abscesos y cavidades tuberculosas. La enfermedad reactivada no tratada tiene un curso variable, con muchas exacerbaciones y remisiones. Son comunes las complicaciones producidas por la excesiva cavitación.

6** Tipos y Causas de la Tuberculosis

De acuerdo al lugar donde se origina puede ser:

** Tuberculosis Pulmonar: Es la forma más frecuente de tuberculosis, se contagia a través del aire.

** Tuberculosis extrapulmonar: Depende del sistema afectado. El inicio de los síntomas suele ser insidioso, como ocurre en el comienzo de la TBC Pulmunar.

Ambas por lo general tienen el siguiente ciclo de desarrollo.

** Primoinfección tuberculosa: En el individuo no antes infectado, la puerta del bacilo puede ser pulmonar, digestiva o cutánea. La pulmonar es la que tiene mayor importancia. Las lesiones se localizan, en una primera fase, en los lóbulos inferiores por su mayor ventilación y más fácil acceso de las gotas inhaladas. Como no hay reacción del huésped, la infección puede progresar sin impedimentos, alcanza los ganglios regionales hiliares y aun la corriente sanguínea. Después de varias semanas aparece la inmunidad y con ella, la reacción del parénquima con un granuloma de células epitelioides (tubérculo) y necrosis (caseo), con adenitis regional. Habitualmente en este punto, la lesión cura por una combinación de resolución ,fibrosis y calcificación.

** Diseminación silenciosa: Así llamada porque cursa clínicamente con escasa fiebre y síntomas irrelevantes. Los bacilos llegan a la circulación sanguínea e invaden el organismo anidando en aquellos órganos con alta PO2(vértices pulmonares con alto índice de ventilación/, el riñón y las epífisis de crecimiento de los huesos)

** Infección latente: si no existen factores extrínsecos energizantes o modificación del curso de la alergia, las lecciones establecidas precedentemente curan. El individuo recobra su salud pero es portador de lesiones que pueden hacerse clínicamente extensibles. Si existen factores desencadenantes de la enfermedad, ésta se desarrolla como enfermedad tuberculosa activa, que se clasifica en:

**Causas - Modos de transmisión

Cualquier persona puede verse afectada por esta infección, la enfermedad se propaga a través del aire mediante pequeñas gotitas de secreciones de la tos o estornudos de personas infectadas de micobacterium tuberculosis.

Para contagiarse de la tuberculosis debe de haber un contacto frecuente, familiar o una convivencia con personas infectadas. Es muy raro contagiarse de forma casual por un contacto esporádico en la calle.

Las bacterias de la tuberculosis se transmiten a través del aire.Es por esto que la TB en los pulmones o en la garganta puede ser contagiosa. Estando la bacteria en los pulmones pueden desde allí, usar la sangre para desplazarse a otras partes del cuerpo como los riñones, la columna dorsal y el cerebro. Este tipo de tuberculosis extra pulmonar, no es contagiosa.

Sitios en donde se presenta comúnmente la tuberculosis.

Una vez que la bacteria se introduce en el pulmón se forma un granuloma que es la infección primaria de la tuberculosis, este proceso no produce síntomas y en el 95% de los casos se recupera solo sin más problema. La bacteria de la tuberculosis pasa así a una fase de inactividad encerradas en un granuloma. Si por cualquier causa (otras infecciones, SIDA, cáncer, estrés, entre otras.) las defensas del cuerpo se debilitan las bacterias se reactivan y se produce la enfermedad.

No es común contagiarse porque alguien tosa en el "subway" o en un restaurante, ni se transmite por el uso de platos, vasos, sábanas o colchones utilizados por personas infectadas.

7** ¿Cuáles son los efectos secundarios de las medicinas para la TB?

La medicina para la TB es relativamente segura. De vez en cuando, los medicamentos pueden crear efectos secundarios. Algunos de estos efectos son problemas menores. Otros son más serios. Si experimenta un efecto secundario grave, llame a su médico o enfermera de inmediato. Es posible que le pidan que deje de tomar la medicina o que vuelva a la clínica para realizarse exámenes.

Los efectos secundarios graves aparecen a continuación. Si experimenta algunos de estos síntomas, llame a su médico o enfermera de inmediato:

Falta de apetito
Náusea
Vómito
Ojos o piel amarillos
Fiebre por 3 días o más
Dolor abdominal
Cosquilleo en los dedos de los pies y las manos
Comezón en la piel
Sangrado fácil
Dolor en las articulaciones
Mareos
Cosquilleo o adormecimiento alrededor de la boca
Magulladuras o moretones por lesiones pequeñas
Visión borrosa o diferente
Zumbido en los oídos
Dificultad al oír