Prepagas y riesgos: "El caso de las Prepagas es un verdadero ejemplo de ineficiencia e ineficacia del Estado"
Sr. Director:
Se han anunciado modificaciones al régimen de co-pagos de las Obras Sociales. Asimismo, la Medicina Prepaga intenta incrementar los precios a partir de 2007, o bien, instituir regímenes diversos de coparticipación de los pacientes en los costos. Oportunamente, algunos organismos del Estado han manifestado sus reparos. Pero, como bien claro queda, las declaraciones voluntaristas de mejor o peor génesis no son suficientes para evitar el traslado a las cuotas de los crecientes costos de los servicios médicos; lo cual, en rigor, es un tema que afecta a todo el mundo y no a la Argentina en particular.
He de referirme al caso específico de las Prepagas. No en cuanto al nivel de las cuotas, sino con relación a un asunto más complejo e infinitamente más importante, por lo riesgoso, que el mero traslado a precios de los mayores costos. Se trata de las garantías de cumplimiento de la cobertura en el tiempo. Es decir, de la esencia misma del sistema de prepago.
En esta materia, el Estado, especialmente el Poder Legislativo, actúa con ineficacia e incumpliendo sus funciones. La cuestión no es menor porque atañe a casi 3 millones de ciudadanos. Siguen algunas consideraciones para contribuir a la evaluación de la situación:
El sistema de salud se halla constituido por:
1. Instituciones públicas: gratuitas, voluntarias e ilimitadas: hospitales, centros especializados, dispensarios, salas de atención primaria, etc.
2. Obras Sociales y PAMI: onerosas, obligatorias, limitadas a los trabajadores activos o jubilados y grupos primarios, sin límites de adhesión en razón de las características del sujeto. (15.4 millones afiliados + Pami)
3. Prepagas: onerosas, voluntarias, ilimitadas (por sujetos), con límites de adhesión por características (edad, enfermedades preexistentes, cronicidad, etc) (2.8 millones adherentes)
4. Aseguradoras: onerosas, voluntarias, sujetas a las condiciones generales del seguro de vida (0.3 millones pólizas)
Un simple cotejo de las características del sistema permite observar:
* Obras Sociales: El riesgo es ilimitado. La prima de ese riesgo es distribuida "socialmente" en función de los salarios percibidos (aportes mensuales). En el conjunto de la población afiliada, el riesgo no es aleatorio sino acotable. Ello en función de la enorme población involucrada y de la distribución normal (o de otra forma) dentro de ésta. Se asume que las primas (aportes de los afiliados) se adecuan tanto al riego global como al costo de sufragar los gastos de salud.
El Estado las controla vía la Superintendencia de Obras Sociales y, teóricamente, determina el porcentual de aporte obligatorio según cálculos actuariales. Las falencias del cálculo y los desvíos puntuales son cubiertos mediante un Fondo de redistribución de tratamientos complejos (el Fondo, a veces, se utiliza como subsidio). O bien, se acaba instituyendo un régimen de co-pagos como el que acaba de actualizarse.
* Prepagas y Aseguradoras: En ambos casos el riesgo es limitable. No existen grandes diferencias técnico-actuariales entre Aseguradoras y Prepagas. Salvo que, en las aseguradoras la prima es función del riesgo individual (o de un grupo acotado), en tanto que en las prepagas, la cuota (equivalente de la prima) es constante y resulta de una distribución colectiva (escalonada o constante) del riesgo del conjunto.
De allí que ambos sistemas, en función de las características particulares de cada sujeto, deban establecer límites a la adhesión o a la cobertura. Normalmente, no es asegurable un riesgo preexistente o predeterminado porque desvirtuaría la "aleatoriedad" implícita en todo seguro.
Las prepagas (y las aseguradoras), en definitiva, conforman un sistema de acumulación de cuotas que, impuestas (invertidas) a rinde financiero durante la vida del afiliado, deben cubrir el riesgo de salud implícito y contar con suficientes fondos acumulados para cubrir la "totalidad" del riesgo de salud conjunto. Como en todo sistema de seguro (prima versus riesgo) deben verificarse algunas características técnicas mínimas: